LINE仮予約フォーム（美容診療）

こちらは、
美容診療・美容施術をご希望の方を対象とした
「LINE仮予約の受付フォーム」です。

フォーム送信後は、ご入力内容を確認のうえ、
診療時間内に、当院より公式LINEにて順次ご連絡いたします。
当院からのご連絡をもって、予約確定となります。

※ このフォームの送信時点では、ご予約は確定しておりません。

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

診察券番号

診察券番号（お持ちの方）

お名前（フリガナ） *

フリガナを含め、フルネームでご入力ください。

LINE表示名（ニックネーム）

※LINEの表示名が実際のお名前と異なる場合、確認のため使用いたします。

お電話番号 *

クリニックからご連絡する際は、こちらの番号におかけします。

ご希望のメニュー／コース／診療内容 *

ご希望のメニュー・施術内容、またはお悩みをご入力ください。

■ 第1希望　※第3希望日までご入力ください *

例）〇月〇日（〇） 午前　／　〇月〇日（〇） 15時以降　／　特になし

■ 第2希望　※第3希望日までご入力ください *

※第1希望のみの方は「なし」とご入力ください。

■ 第3希望　※第3希望日までご入力ください *

※第1希望のみの方は「なし」とご入力ください。

第2希望　※第3希望日までご入力ください お電話番号 診察券番号

メールアドレス *

送信

※第一希望のみの場合、調整が難しいことがございます。
　できるだけ第3希望までご入力ください。（難しい場合は「なし」とご入力ください）

【重要】
本フォームは、公式LINEからのご案内専用です。
LINE未登録の場合、当院からご連絡ができないためご利用いただけません。

【ご予約に関するご案内】

✅内容確認後、LINEにて順次ご案内いたします（診療時間内対応）
✅当院からのご連絡をもって、予約確定となります
✅内容確認のため、当院よりお電話を差し上げる場合がございます
✅当日予約をご希望の場合は、お電話でのご予約がスムーズです

※保険診療のご予約は、WEB予約またはお電話にてお願いいたします。